胡大一：要充分重视心肌梗死后的精神心理问题

先说个题外话。我做了多年《国际循环》杂志的总编，至今还在做。我审读每一期都是逐字逐句看的，很多医生把“heart attack”译为“心脏病发作”，实际上英文的“heart attack”专指急性心肌梗死。译成“心脏病发作”反而让专业和非专业人员都很难明确其具体指的是什么？

我在1995年，即我开始学医后的30和开始行医后的25年后，深刻反思自己在传统“西医”理解与诊治疾病中存在的问题，开始提出并探索践行“双心医学”的全新模式。

可喜的是整个世界的“西医”也逐渐形成了“精神心理-心脏病学”的融合学科与医疗模式。这是多学科会诊（MDT，Multi-Disciplinary Treatment）的典范，也是突破“西医”单纯生物医学模式，向社会--生物--心理综合医学模式转化的突破口和杠杆原理之支点。

我粗略回顾一下，近5年欧洲心脏病学学会在学术年会的内容和有关心血管疾病预防治疗与康复指南中，日益重视心血管疾病患者的精神心理问题与心血管疾病之间的相互影响，也加强了这方面的临床研究。

从症状学角度，精神心理疾病如焦虑和（或）抑郁，常伴有胸闷、胸痛、后背痛、心悸、乏力、血压易波动等类似心血管疾病的躯体症状。患者不可能了解其与焦虑/抑郁的关系，几乎100%会马上想到心血管出了问题，尤其惊恐发作时更会恐惧心肌梗死与心脏猝死，当然去寻求心内科医生的帮助。而当下医生看病是基本不问症状。近有位老年患者向我倾诉，他到一家名声很大的医院挂了专家号，好不容易排到他进诊室，医生看了CT片子就要开条入院做冠状动脉造影时，老人请求专家可否给他点儿时间，诉说下他的症状。专家一句话把老人顶了回去，“我是给你看病的，没时间陪你聊天！”

到了心内科，只要说胸痛胸闷、气短、心悸，就是聚焦心血管疾病，拉网似检查，导致焦虑/抑郁引起的胸部不适多年，甚至20-30年，误诊误判，做了大量不对症，患者根本不需要的高成本、有创伤检查，患者病情却每况愈下，痛不堪言。医生说，我给你做的支架很精彩，患者的感觉越治越难受，很无奈。

从疾病的发生发展和预后（结局），二者相互影响，恶性循环。

欧洲一些国家把18-74岁初次发作急性心肌梗死的患者分为三类：1、急性心肌梗死前即有精神心理疾病的患者；2、急性心肌梗死前没有，但发病后产生了精神心理创伤的患者；3、病前后都无精神心理健康问题的患者。研究结果发现，与第三组对比，前两组心肌梗死后1年和5年的总死亡率，心肌梗死再次发生风险都呈现梯度上升趋势。心肌梗死后的总死亡率在既往有精神心理疾病的患者，相对风险增加86%；在心肌梗死后继发精神心理疾病患者的相对风险增加42%。值得医学界关注的问题是，近1/3的初发心肌梗死患者在发病后风险评估时，没有报告既往的精神心理疾病史，在我国这种漏诊的比率会非常非常高。

急性心肌梗死突发与抢救经历以及对未来支架会发生哪些问题，会不会再次突发疾病，万一再发了还有没有这次救治的机会，之后人生如何度过，都会让患者心中无数，焦虑不安。很容易“双心”俱伤，也很容易把病前的精神心理问题恶化加重。

心肌梗死后患者心脏康复中充分重视双心医学评估与指导至关重要。但目前我国心脏康复团队对“双心医学”有关注，但评估、随访体系不健全，大多缺乏精神心理专科医生的深度参与。大多用些中成药或黛力新。

无论心肌梗死发作前已有或心肌梗死后继发的精神心理问题，这些患者随情绪变化，睡眠不好，常常有残留的与心血管病无关，却与焦虑/抑郁相关的腹部、后背、上腹部多处不适，一是影响生活质量，频繁回心内科做CT，甚至造影。这些对身体有害，高成本、有创伤、无必要的检查，查不出新问题；二是也不会让你白来，再开些什么针对血管痉挛的药，针对小血管病变的药，再开些中成药，浪费大量医疗资源。

及时判明精神心理问题导致的胸腹部不适，处方对症的抗焦虑/抑郁药物，可明显改变不良情绪，充分缓解焦虑/抑郁导致的躯体不适，改善睡眠，明显改善症状，提高生活质量。也可减轻减少真正的心绞痛，并且有助于患者及早恢复工作，回归社会。

但目前医学上需回答一个重要问题是，目前广泛使用的抗焦虑/抑郁药物可否改善这些患者的预后？即降低总死亡率、减少心肌梗死再发等。

但已开始有研究显示，在年轻急性心肌梗死患者能较长期服用艾司西酞普兰可改善患者的预后。在心肌梗死后患者用舍曲林，与安慰剂对照，未能改善预后，但用药安全。

患者方面存在的问题：1、对焦虑/抑郁可导致胸腹部及多部位、多类型，如脑鸣、手抖、易出汗......的身体不适缺乏认知。误认为焦虑抑郁是情绪问题，身体不适是心血管或胃肠问题；2、对焦虑/抑郁的疾病命名有“病耻感”，不能理解，不愿接受；3、对抗焦虑/抑郁药物抵触，不接受，认为有“依赖性”，可“成瘾”，可导致“痴呆”，吃上就停不了。4、用药剂量不够，症状缓解不充分；5、停药过早过急，症状复发率高。

医保方面问题：商业保险机构如果发现患者用药中有抗焦虑/抑郁药物，会对患者大幅提高保费。

医疗机构存在问题：双心医学服务需要多时间精力投入，创收微不足道。患者满意，医疗机构无兴趣，无积极性。

医生存在的问题：1、受单纯生物医学模式影响的固定思维。只知有京广线，不知道郑州站可扳道岔进入陇海线，诊断治疗一根筋，到了黄河也心不死；2、由于医疗体制，半天接诊50名或更多患者，根本无时间问症状；3、心内科和消化科医生的培训缺少双心医学内容与实习。

“双心医学”任重道远！