最美领读者-主编解读《中国老年期痴呆防治指南》

导读

时隔14载，《中国老年期痴呆防治指南》（2021）承载着2007版的传统，增添了新的研究成果和临床实践方法和经验，最终在中华医学会精神病学分会老年精神病学组组长于恩彦教授的带领下，历时两年，于2021年面世，凝聚了专家们的努力和期望。

本指南在强调科学性、先进性、适用性、可操作性、注重诊断治疗的基础上，突出“预防”“早期干预”“居家管理与康复”三大特色，强调全病程管理的理念。让我们跟随于教授一起走进指南，品味它的独具匠心！

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认知障碍连续谱概念指导早期干预，全程管理理念符合中国痴呆防治现状

认知障碍连续谱概念指导早期干预。老年期痴呆指在老年期（超过65岁）发生的各种原因导致的痴呆，老年前期发病延续到老年期的痴呆有时也被笼统地称为老年痴呆。痴呆患者认知功能受损大多是一个缓慢进展的过程，尤其是脑变性痴呆，在出现显著临床症状前，即可能出现病理改变。基于此，疾病从轻、中、重三个不同等级的划分，到倾向于认知障碍连续谱的划分：主观认知功能下降（SCD）、轻度行为损害（MBI）和/或轻度认知障碍（MCI）、中度以及重度神经认知障碍。从认知功能的轻度损害到痴呆是一个连续的谱系，也是一个缓慢的渐进的不可逆的过程。在SCD和MCI期尚未达到痴呆程度的时候是早期干预的最佳时期。

痴呆的全程管理具有可行性和现实性。目前，我国痴呆患者人数已占全球患者总数20%以上。阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆类型，约占痴呆的60%~70%。我国65岁及以上人群AD的患病率为3.21%~6.9%，年发病率为0.82%，且患病率随着年龄的增加而增长。老年期痴呆已成为我国实现健康老龄化亟需应对的重大挑战，预防和减少老年期痴呆的发生、提高老年期痴呆患者及其照护者的生活质量，已成为我国当前重大的民生问题和社会问题。痴呆患者的管理已从临床诊疗扩展为风险管理、临床诊疗、社区康复、生活照料以及照料者支持等维度，几乎覆盖患者的全病程管理，为疾病早期识别、早期诊断、早治疗、早预防等工作创作了条件。参照我国分级诊疗制度和国家基本公共卫生服务体系，积极推进基于社区的痴呆患者全程管理具有一定的可行性和现实性。

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着眼于痴呆的可控危险因素管理，积极开展一、二、三级预防

可控危险因素管理是预防痴呆的着眼点。全球约半数以上的痴呆负担是由于潜在的、可干预的危险因素所致，包括糖尿病、中年期高血压、中年期肥胖、体力活动少、抑郁、吸烟以及低教育程度等，各种危险因素之间并不独立，通过加强教育以及改善生活方式可以大大降低上述危险因素或可减少痴呆的发生。

一、二级预防是痴呆预防的关键。一级预防即病因预防，目的在于消除各种致病因素，避免或减少致病因素的影响，防止痴呆的发生。是预防工作的重中之重，是最积极、最主动的预防措施，但也是目前预防工作的薄弱环节。包括身体锻炼、戒烟、饮食干预、饮酒、认知训练、社会活动、体重、高血压、糖尿病、血脂异常、抑郁障碍、特殊感觉（视听觉）障碍等方面的管理。二级预防是为了阻止或减缓痴呆的发展而采取的措施，包括早发现、早诊断和早治疗，故之称为“三早”预防，是治疗痴呆的最佳窗口期。对高危人群应进项早期筛查，以便早诊断、早治疗。对MCI和痴呆患者进行早期干预效果更好。三级预防即对痴呆的临床管理和生活照料，目的是使患者得到系统治疗和照料指导，提高生活质量。包括规范临床管理、加强患者照料、提高患者生活质量、协助照料者等方面。

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ABC症状全面评估是痴呆治疗的基础，生物标志物助力痴呆的诊断

全面了解“ABC”症状（日常生活能力减退，精神行为症状，认知功能减退）的具体表现及其严重程度，对于判断有无痴呆、痴呆的严重程度（MCI或痴呆）、痴呆的原因等具有重要意义，也是痴呆合理治疗的基础。

表1痴呆的ABC症状评估常用工具汇总

注：MMSE：简易精神状态检查；MoCA：蒙特利尔认知评估量表；CDT：画钟测试；ACE：安登布鲁克认知检查；AVLT：听视觉词语学习测试；CVLT：加利福尼亚词语学习测试；DSR：故事延迟回忆；BNT：Boston命名测验；VFT：词语流畅性测验；ABC：汉语失语成套测验；DST：数字广度测验；CFT：复杂图形检验；JLO：线条方向检验；VOSP：视觉物体与空间感知测验；ADAS-cog：阿尔茨海默病评定量表认知分量表；SIB：严重损害评定量表；CDR：临床痴呆量表；GDS：总体衰退量表；DRS：Mattis痴呆评估量表；CANS-TAB：剑桥神经心理检验自动化版；BEHAVE-AD：阿尔茨海默病行为病理评定量表；NPI：神经精神症状问卷；CMAI：Cohen-Mansfield激越问卷；GDS：情绪评定量表；FBI：额叶行为问卷；ADL：日常生活能力量表；FAQ：社会活动功能量表；FAST：AD功能评估量表；

随着科学技术的发展，影像学、基因检测以及一些有前景的生物标志物也逐渐得到关注。

影像学检查对痴呆的诊断必不可少，有时对于诊断和鉴别诊断具有重要意义。结构影像学（如CT、MRI）检查是常用的方法，所有认知障碍患者，均应常规进行脑结构影像学检查；功能影像目前主要用于临床研究，临床常规使用存在困难。有条件的单位，应该积极开展分子影像检查（如18F-FDG、PET、DAT），以提高神经系统变性疾病诊断的准确性。

生物标志物是一种可以被客观检测和评估的指标，能够反映正常或病理状态下个体的生物学过程或对治疗的生物学反应，对于诊断AD具有特异性的作用。β-淀粉样蛋白（Aβ）和tau蛋白的生物标志物可明显提高 AD诊断的准确性、有效预测 SCD或MCI 向痴呆的转化，但考虑到脑脊液（CSF）检测的有创性、PET 检查的低普及性、检测和分析流程的标准化和经济花费等因素，尚无法全面推广。因此，对于早期诊断或鉴别诊断有困难的患者，以及未来考虑应用疾病修饰治疗药物的情况下，推荐通过CSF 或PET进行 Aβ 和tau的生物标志物检测；MRI 脑萎缩生物标志物对于 AD 的诊断、鉴别诊断和病情进展评估均可提供帮助，推荐在有条件的单位进行常规检测；FDG PET 对神经退行性疾病或炎性疾病所致的痴呆具有早期识别和鉴别诊断的意义，推荐在有条件的单位对早期或鉴別诊断有困难的患者进行检测；外周血生物标志物检测有希望未来用于AD 的临床诊断，但目前尚处于探索阶段，不作为痴呆临床诊断的常规检查。

有痴呆家族史的痴呆患者应该进行基因检测以明确诊断。

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痴呆的治疗以经典药物为基础，强调多学科协作，康复治疗贯穿始终

痴呆的经典药物治疗主要以减少异常的谷氨酸能神经传递，或以提高脑内乙酰胆碱功能和水平为基础，主要包括NMDA受体拮抗剂和AChEIs。中重度AD可选用美金刚，同时也可选用美金刚与AChEIs联合使用。针对出现BPSD的患者遵循个体化治疗原则，首选非药物治疗及促认知药物（如美金刚），如效果不佳再选择抗精神药物治疗。

积极开展多学科会诊协作，老年患者常共患多种疾病，因此进行共病风险评估、优化治疗方案、积极防治并发症，有利于改善患者的认知功能，提高生活质量，建议为共病高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病的痴呆患者提供相应的多学科治疗，以降低认知功能的损害。

痴呆的康复需要采取综合的措施，其过程是漫长的，直至生命的终点，所以必须在全面的、综合性评估基础上，在职业康复治疗师的指导下进行。痴呆的康复主要包括面向认知、行为和社会功能状态等痴呆核心症状的一系列综合康复方法和干预措施，遵循“量体裁衣”的原则，尽最大可能改善患者的认知和生活能力，提高生活质量和自我效能，维持其生活独立性。指南推荐：认知训练和康复可改善痴呆患者的部分或整体认知功能；非特异性作业治疗、多学科治疗、音乐或艺术治疗等认知刺激以及运动锻炼均有助于维持痴呆患者的社会参与性，提高照料者满意度。

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坚持个性化居家照护，重视老年期痴呆终末期的安宁照护

照护是治疗和康复的基础，尤其伴有BPSD 的患者更是如此，因此，能否进行以患者为中心的科学的照护对痴呆患者生存质量的影响是至关重要的，处于痴呆终末期的患者，安宁照护尤为重要。

居家照护：建议针对严重的BPSD问题，依据社区环境和BPSD风险评估采取应对措施，以防范对患者自身、照料者及社会造成的危害；建议针对医疗相关居家照护采取相关措施，根据具体场景应对服药依从性问题；建议定期测量患者体重，根据患者饮食营养状况的评估，采取相关措施，以降低营养不良和饮食相关不良事件的发生。同时重视饮食过程中的安全问题；建议根据对患者病情和居家安全环境进行适当改造，以提高居住环境的安全性和便捷性，防止意外发生；建议采取随身佩戴标示卡等措施防止走失后无法找寻。

安宁照护：处于痴呆终末期的患者，即痴呆进展到了最严重的的阶段，记忆与其他认知能力严重损害，日常生活能力丧失，需他人完全护理，此时安宁照护尤为重要。安宁照护以减少痛苦，维护患者尊严为原则，以提高患者舒适度为目标，对患者进行积极的身体、心理、精神等方面的照顾和人文关怀，如感染问题可视情况给予保守措施，而不使用抗生素；继续经口喂食，而不是留置鼻胃管或者胃造瘘；使用药物镇痛，对症治疗；停用无益的药物；给予音乐等方式安抚患者等。

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为照护者赋能，减轻照护负担

目前我国痴呆患者仍然以居家照护为主，长期照顾痴呆患者给照护者带来沉重的负担，严重影响照护者的生活质量，而照护者的心身状态决定患者的生存质量，所以推荐给照护者赋能，包括赋能教育和支持性服务；组建多学科团队，包括精神科医生、心理医生、社区护士、社会工作者、资深照护者，志愿者等为照护者提供赋能教育和帮助。这有助于提升照护者的自我效能，促进积极心理，发挥其主观能动性，从而改善照护结局。

小结

《中国老年期痴呆防治指南》（2021）本着传承和创新的精神，将近年来国内外的最新研究成果与我国的具体国情和实践相结合，在着重介绍临床诊断治疗等相关内容的同时，重点介绍了预防、康复及居家照料及全病程管理的重要性、理念和方法，为一线临床和科研工作者提供实践指导和参考依据，让更多老年期痴呆患者获益，为健康中国贡献了力量。

专家简介

于恩彦教授

主任医师、教授、博士生导师

中国科学院大学附属肿瘤医院临床心理科、浙江省人民医院精神卫生科学科带头人

浙江省医学重点学科带头人，享受国务院特殊津贴

中国优秀精神科医师、中国心理卫生工作突出贡献奖获得者

中国心理卫生协会老年心理卫生专业委员会主委

中国阿尔兹海默病协会（ADC）副主委

中国老年保健医学研究会老年认知与心理疾病分会副主委

中国老年保健医学研究会抗衰老研究分会副主委

中国癌症基金会肿瘤心理协作组副组长

中国心理卫生协会常务理事

中华医学会精神医学分会常委

中华医学会精神医学分会老年精神病学组组长

浙江省康复医学会会长

浙江省医学会精神医学分会主委

浙江省康复医学会睡眠障碍专业委员会主委

浙江省抗癌协会肿瘤心理专业委员会主委

浙江省医学会老年精神障碍分会候任主委

中华医学杂志、 中华精神科杂志、 中华老年医学杂志、 JNNP中文版编

参考文献：于恩彦.中国老年期痴呆防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2021.11